Parlem amb la Doctora Elena Codina, pediatra amb més de 15 anys d’experiència i actual responsable de la Unitat de Salut Mediambiental a l’Hospital Sant Joan de Déu. Ens comparteix la seva trajectòria en la pediatria mediambiental, la seva passió per la connexió entre salut i natura, i la necessitat d’incorporar aquesta perspectiva a la pràctica sanitària i educativa.
Com vas arribar a especialitzar-te en pediatria mediambiental i què et va portar a interessar-te per la relació entre salut i natura?
Vaig estar un temps a l’atenció primària com a pediatra, i després em vaig especialitzar en nefrologia pediàtrica, que és l’estudi de les patologies del ronyó. A l’Hospital Sant Joan de Déu coordinava també la Unitat de Risc Cardiovascular. Al començar a veure adolescents amb uns patrons de malaltia molt similars —hipertensió, obesitat, sobrepès— vaig començar a preocupar-me. Eren joves molt desconnectats de la seva essència, molt enganxats a les pantalles, que presentaven malalties que jo havia estudiat com a pròpies d’adults: diabetis tipus 2, greix al fetge, problemes hormonals… Si bé les nostres intervencions com a metges funcionaven, calia arribar molt abans en els anys: no només tractar la malaltia, sinó fer prevenció, des de la infància. D’una banda em vaig començar a formar amb el Dr. Juan Antonio Ortega, de la Unitat de Salut Mediambiental de Múrcia, que havia sentit en alguna xerrada. I de l’altra, va coincidir amb el fet que vaig ser mare, situació que em va connectar molt. Vaig començar a buscar informació, amb referents com el Dr. Ferran Campillo a Olot i amb les unitats de pediatria ambiental als Estats Units. Aleshores vaig proposar la creació d’una unitat a Sant Joan de Déu. Volia treballar aquest vincle des d’abans, des de l’embaràs, amb una visió de la salut més global, més holística. Per mi, la connexió amb la natura és la base de tot: la salut comença per aquí, i hem d’entendre que sense un bon vincle amb la natura per mi no hi ha salut.
Actualment, en els estudis de Medicina es tracten les qüestions ambientals?
Jo ja fa anys que vaig estudiar. Vaig acabar la carrera el 2007 i el MIR del 2008 al 2012. Quan jo estudiava, es parlava una mica d’estils de vida i medicina preventiva, però era una assignatura molt transversal, no gaire aprofundida. Ara, des dels qui ens dediquem a la salut ambiental, ho entenem com un tema que hauria d’estar molt més integrat dins de cada especialitat mèdica. De fet, als Estats Units hi ha hospitals —com el Mount Sinai, per exemple— on cada especialitat té el seu propi departament de salut ambiental. Això permet entendre l’impacte de l’entorn a nivell epigenètic, és a dir, com l’exposició ambiental pot influir en l’expressió o no d’uns gens que poden afavorir la salut o provocar malaltia. Per exemple, hi ha una unitat dins de cardiologia, una altra dins de nefrologia, i així successivament. Ara mateix es van introduint aquests conceptes a poc a poc. Jo, per exemple, participo juntament amb el doctor Jordi Sunyer amb una assignatura optativa en el grau de Medicina. També faig un seminari al segon curs, on parlo de les unitats ambientals pediàtriques. L’objectiu, evidentment, és que tot això formi part del currículum universitari, perquè és fonamental.
Has vist una transformació doncs, en la perspectiva de la salut ambiental?
Sí, absolutament. Ara el que cal és anar regulant i estructurant aquesta formació: que tots tinguem la preparació necessària i fer docència a la universitat. Si volem incorporar aquesta visió en la formació universitària, caldrà especialitzar-se amb doctorats. Això permetrà que surtin noves fornades de professionals amb aquesta sensibilitat cap a la salut ambiental. I no només a Medicina: actualment estic treballant amb perfils molt diversos —arquitectes, informàtics, dissenyadors industrials, ambientòlegs, biòlegs…— perquè aquesta mirada transversal és fonamental. Fa unes setmanes, per exemple, vaig participar en una sessió conjunta amb arquitectes en un màster d’arquitectura a Sant Cugat. Parlàvem sobre els materials de construcció i l’impacte que té el contacte amb la natura, en com podem dissenyar ciutats que promoguin la salut, incorporar corredors verds, que són encara més beneficiosos que els parcs aïllats, i la importància d’incloure natura a espais públics i escoles. Això és salut pública. I ho han de saber els arquitectes, els dissenyadors, els polítics… perquè tenim una gran capacitat de generar salut més enllà del sistema sanitari. Aquesta visió crec que anirà creixent en el futur, hi ha una tendència que es va incorporant a poc a poc.
Creus que encara hi ha resistències a incorporar la visió ambiental en la salut?
N’hi ha, tot i que moltes vegades crec que venen del desconeixement, més que de mala intenció. Deixa’m ser una mica ingènua, però crec que sovint la gent no n’és conscient. Quan expliques segons quines coses, veus com se’ls il·lumina la cara, com si diguessin “ah, clar!”, i és perquè mai s’ho havien plantejat. Passa, per exemple, amb l’ús de cautxú als parcs infantils: la gent ho col·loca pensant que és segur, que protegeix els infants. Però quan expliques la toxicitat d’aquests materials, com s’escalfen i quin impacte tenen, aleshores es fa evident que potser no era la millor opció. Per això crec que caldrien més espais de decisió amb taules d’experts multidisciplinars, especialment en polítiques públiques, tant a escala local com general.
Hem d’anar fent camí, gota a gota, sembrant la idea que tot el que fem en salut ha de passar el doble filtre: si no és bo per al planeta, tampoc ho és per al pacient. I aquí la connexió amb la natura és fonamental: per mi és l’única esperança real que tenim. Aquesta connexió ens ha de permetre arrelar-nos, recuperar la capacitat de fascinació, de meravellar-nos, d’entendre qui som i què estimem. Si no transmetem això a les noves generacions, si no senten aquest vincle profund, difícilment podran estimar i protegir el món que habiten. Cal una transformació profunda, que va molt més enllà de reciclar o reduir residus: cal reconèixer que la salut i el planeta són una mateixa cosa.
Necessitem incorporar la perspectiva de la salut planetària i el concepte One Health a tota la visió sanitària?
Exacte. Hem d’entendre que per la salut infantil és clau aquesta visió més àmplia de salut, i l’hem d’incorporar al discurs sanitari. De fet, al nou protocol “Créixer amb Salut”, s’està promovent aquest canvi de mirada. Es planteja passar un “full verd” en diferents moments del creixement dels infants, i en tots hi ha, com a mínim, una pregunta relacionada amb la connexió amb la natura. Això és molt rellevant, perquè allò que et pregunta el metge o la infermera és, implícitament, allò que es considera important. Si no t’ho pregunten, sembla que no importa. Però si sí, es genera consciència. Aquestes petites preguntes, aquestes “petites intervencions”, poden tenir un gran impacte.
Posar les preguntes ja fa que la gent li doni importància?
El fet de fer la pregunta ja transmet que aquell aspecte és important. I també ens permet escoltar les respostes per poder reforçar i promoure hàbits saludables. Com a pediatres, sovint ens trobem repetint molts “no”: no pantalles, no aliments ultraprocessats… I pot arribar a ser esgotador, tant per a les famílies com per a nosaltres. Per això proposem un enfocament més positiu: estimular, per exemple, un mínim de dues hores setmanals de joc a l’aire lliure, perquè és l’exposició mínima a partir de la que es comencen a veure beneficis. Tot i així, la nostra recomanació ideal seria una hora diària de joc exterior. Per aconseguir-ho, cal garantir espais com patis escolars amb qualitat i accessibles, o bons parcs públics. Això assegura aquesta dosi mínima de natura que sabem que és essencial per a la salut infantil.
La infància és especialment sensible als factors ambientals?
Sí, absolutament. Sempre diem que els infants no són adults en petit: tenen característiques físiques, biològiques i conductuals pròpies que els fan més vulnerables. Els seus òrgans i sistemes encara són immadurs, i això fa que tinguin menys capacitat per detoxificar substàncies tòxiques. A més, respiren més vegades per minut i tenen una major ingesta d’aigua i aliments per quilo de pes i superfície corporal. També estan més a prop del terra i dels tubs d’escapament, cosa que els exposa més a contaminants ambientals. S’estima que poden inhalar fins a un 60% més de partícules tòxiques que els adults. A això s’hi afegeix la seva curiositat natural: ho exploren tot, sovint amb la boca, sense saber si allò és tòxic o no. I, per sobre de tot, cal recordar dues coses: viuran més anys en un entorn probablement més contaminat, i no tenen cap responsabilitat en les decisions que els exposen a aquests riscos. Per això, som els adults —des de pediatres fins a polítics, arquitectes o qualsevol professional— els que tenim l’obligació de protegir-los. Ells no poden votar, però mereixen polítiques pensades per garantir la seva salut i el seu futur.
I els impactes positius? Quins beneficis té per a la salut infantil el contacte amb la natura?
La llista de beneficis és llarguíssima. De fet, a vegades em sembla fins i tot absurd haver-los d’enumerar, perquè quan ho expliques, tothom ho reconeix com a obvi. Tot i així, és cert que hi ha persones que no han tingut contacte amb entorns naturals i poden sentir-hi una certa incomoditat o fins i tot fòbia, un fenomen que també s’està començant a estudiar. Però anant als beneficis: l’exposició a l’aire lliure i al sol augmenta els nivells de vitamina D, que reforça el sistema immunitari. En espais naturals també es fa més activitat física, cosa que millora la salut cardiovascular. S’ha vist una reducció del cortisol, que és l’hormona de l’estrès, i grans beneficis pel benestar emocional i la salut mental: és probablement l’àmbit que més hi guanya. En infants amb càncer, per exemple, s’ha observat una major supervivència en aquells amb més contacte amb la natura. També augmenta la resiliència: els infants exposats a entorns naturals desenvolupen més estratègies per fer front a dificultats. A més, hi ha menys contaminació atmosfèrica i acústica, i fins i tot l’escolta d’ocells o l’exposició a una microbiota més rica tenen efectes positius en la salut. Els beneficis, realment, són enormes.
A més, el fet d’explorar, manipular, embrutar-se i tocar textures crea connexions neuronals des de les etapes més primerenques de la vida. Quan abans estem exposats a la natura, millor, perquè s’ha demostrat que aquestes connexions neuronals són fonamentals pel desenvolupament futur. Com més connexions establim, més alt partim, ja que a la llarga, per exemple, en l’envelliment, tenim més eines per afrontar-ho. Tot el que es manipula, explora i el fet d’estimular els sentits va creant “carreteres neuronals” que després ens permeten aprendre millor. A més, se+s sap que els nens que van amb bicicleta a l’escola, per exemple, o que fan més exercici físic, tenen millor rendiment escolar quan arriben a classe. Si aquesta activitat es realitza en entorns amb vegetació, els beneficis són encara més grans.
Sembla que ara estem demostrant tots aquests coneixements que sempre s’han intuït, per poder-los implementar
Sí. Sovint ens enfoquem en solucions farmacèutiques o en tractaments complexos, però estar en contacte amb la natura és una eina fonamental. I aquest concepte, de fet, té diferents graus; la guia també ha treballat els diferents nivells de connexió amb l’entorn. Estar connectat amb la natura no implica necessàriament fer una gran excursió a un parc natural o a boscos antics, encara que, òbviament, això també és beneficiós. Es pot començar amb coses molt més senzilles, com cuidar plantes o fer passejades curtes a l’aire lliure, i tot això és gratuït. Això és fonamental per treballar-ho amb els nens, i realment, no cal complicar-ho més del que sembla.
Com ho incorpores tu a la teva pràctica diària?
La meva pràctica inclou diversos tipus de consultes. Amb nens i nenes que han parit càncer o aquells que tenen una predisposició genètica o familiar en alguns casos calculem la petjada de carboni personal i familiar. Relacionem aquesta informació amb la dieta i hàbits de vida. A més, preguntem per la connexió amb la natura: com van a l’escola, si acostumen a caminar o anar amb bicicleta, si fan activitats a l’aire lliure. Amb adolescents, per exemple, els animo a córrer en espais naturals en lloc de fer-ho per l’asfalt. A cada consulta, tant si és per càncer com per altres qüestions relacionades amb l’exposició ambiental, sempre incloc aquesta recomanació de contacte amb la natura. De fet, és com si prescrivíssim un medicament més, incloent aquest contacte com una part fonamental del tractament.
I com s’ho prenen?
La veritat és que ho prenen molt bé, em fa la sensació que toques una tecla que la gent necessita que li toquin. Senten com “d’acord, això sí que ho puc fer!”.
És com si necessitéssim que algú ens ho digui, no? “Vés d’excursió amb la família perquè t’ho ha dit el metge.”
Exacte. I la família també hi té un paper important alhora d’anar amb bicicleta o fer altres activitats… Hi ha una piràmide que a vegades que descriu les activitats que hauries de fer cada dia, com les dosi per cada dia, setmana, mes, o un cop a l’any: des de passar una o dues hores fora al dia a l’aire lliure a fer un trekking llarg una vegada a l’any, per exemple. Crec que estem treballant amb un missatge molt clar des de les unitats: hem de prescriure natura. Per exemple, des de Sant Joan de Déu vam fer un projecte molt bonic a una zona concreta del barri de la Florida de L’Hospitalet de Llobregat, al parc de les Planes, que és una de les zones més densament poblades d’Europa.
Com va ser aquesta activitat?
En col·laboració amb un màster d’INEF en Salut i Esport, vam organitzar una activitat amb infants on fèiem dues hores setmanals, amb el programa “Famíles actives: salut i natura”. Realitzavem activitat física dins del parc, acompanyats per una estudiant del màster, també veïna del barri. D’aquesta manera vam començar a crear l’hàbit. Els nens i nenes, d’entre 3 i 8 anys, passaven dues hores a l’aire lliure, fent activitat física al parc del seu propi barri. També vam petites activitats per identificar els ocells i els arbres del parc, amb la meva modesta capacitat. A més, vam organitzar un taller de nutrició amb el nutricionista del CAP. El més bonic de tot és que aquest projecte es va dur a terme de febrer a juny de l’any passat, i ara l’Esplai Les Planes ha continuat amb aquesta activitat, incorporant-la com un valor afegit entre les seves propostes. Cada setmana, els nens passen dues hores al parc del seu barri, com una eina més de salut, incloent la prescripció d’activitat física i de contacte amb la natura. Aquest missatge el vam transmetre també als pares, perquè entenguessin la importància d’això per als seus fills.
Com és l’unitat que vas posar en marxa a Sant Joan de Déu?
Es tracta de la Unitat de Salut Mediambiental Pediàtrica. Vaig presentar la idea a l’hospital, relacionada amb el que veia a les meves consultes. La proposta va agradar a direcció i a poc a poc hem anat guanyant diversos projectes, així que ara som un equip més ampli. Crec que una una de les coses boniques de Sant Joan de Déu és el fet de tenit una governança que permet la capacitat d’innovació i recerca i accedir a molts recursos creats. Ha d’haver-hi una aposta inicial i que creguin el projecte.
Hi ha altres unitats com la vostra a Catalunya?
Hi ha la Unitat de Salut Mediambiental Pediàtrica de la Garrotxa, i altres equips que estan treballant. Per exemple a Lleida, amb els disruptors endocrins, o a Terrassa amb dones embarassades,…
Com esteu treballant la pediatria ambiental?
Hi ha la previsió d’organitzar la pediatria en general en zones territorials els propers anys. Estem treballant també amb el Dr Ferran Campillo per a que hi hagi un referent en salut mediambiental en cada territori. També per poder treballar localment la prescripció social i la prescripció de natura, que a nivell organitzatiu amb infants és una mica més complicada que amb adults. Per això és important que estigui ben definit el mapa d’actius i de recursos aptes també per a la infància.
Estem treballant a través de la Societat Catalana de Pediatria i l’Asociación Española de Pediatria, amb el suport del Comitè de Salut Mediambiental. També hi ha iniciatives com la “Secció d’Acció Climàtica i Salut Planetària” del Col·legi de Metges. El grup de treball més avançat és el de Múrcia, que té més anys d’experiència. Crec que Catalunya està avançant ràpidament i em consta que el País Basc també té bones iniciatives des de la primària. A nivell internacional, als Estats Units, que te un sistema de salut molt diferent del nostre, compten amb centres de salut ambiental. A Europa, el model del Finlàndia és un referent, especialment pel seu enfocament comunitari.
Quina és la resposta dels responsables sanitaris davant d’aquest enfocament? Creus que hi ha interès per part del sector per integrar-ho més?
Hi ha interès creixent, especialment davant l’evidència científica que ho sustenta. Però encara cal una aposta més clara des de les polítiques públiques. La Taula de Salut i Natura i altres iniciatives estan obrint camí perquè aquest enfocament entri dins l’agenda sanitària de manera més estructurada.
Quin paper t’agradaria que jugués la Taula de Salut i Natura de Catalunya en la promoció de la recepta de natura i l’enfocament de Salut Planetària dins el sistema sanitari?
M’agradaria que fos un espai de referència i connexió entre professionals, institucions i entitats del territori. Que ajudi a generar consens, protocols, indicadors i formació perquè la recepta de natura sigui una eina reconeguda dins el sistema públic. I també que impulsi recerca per seguir demostrant-ne l’impacte.
I anar fent una feina de fons, per la conscienciació, d’anar estant-hi als llocs i acompanyant-nos a tots. No podem oblidar la visió comunitaria.
Quins reptes creus que cal superar perquè el sector sanitari adopti una mirada més eco-social i compromesa amb la salut ambiental?
Cal formació, temps a les consultes, coordinació entre sectors (salut, medi ambient, educació…), i sobretot valentia per sortir del marc tradicional. També calen aliances comunitàries i escoltar les famílies, que en moltes ocasions, ja tenen aquesta sensibilitat.
Crec que el repte és seguir sumant, pas a pas. A mesura que avancem, no esperem grans resultats immediats, sinó que som conscients que cada petit acte contribueix al conjunt. És un trajecte llarg, però cada cop més gent s’hi va sumant. La clau està en la transversalitat, incorporant diferents perspectives i fent visible aquesta causa en més espais. També és important tenir una base científica sòlida, avaluant les intervencions en salut, per assegurar-nos que el que fem és efectiu i demostrar-ho, tot mantenint aquesta vessant científica que ens ajuda a avançar.
Quin missatge donaries als professionals de la salut que encara no han incorporat aquesta mirada en la seva pràctica?
Els diria que la mirada eco-social no és un afegit, sinó una eina que enriqueix la nostra capacitat de cuidar. Que s’hi apropin amb curiositat, que comencin per coses petites, i que confiïn en el poder transformador d’un infant que juga lliurement a la natura. És una inversió en salut, per avui i pel futur.
També els convidaria a fer algunes lectures, com “The sense of wonder” de Rachel Carson, que ofereixen una manera senzilla d’entendre el paper de l’adult en l’acompanyament dels nens, l’observació i la capacitat de sorpresa. A vegades, el que aprenem dels nens és igual de valuós que qualsevol coneixement acadèmic.